まなび

ほすぴぃの臨床看護事例を覗き見

「SAH(意識障害)」の看護事例を見てみよう

2018/4/20

臨床看護シミュレーションアプリの「ほすぴぃ」では、様々な疾患を持つ患者さんの臨床看護を体験できます。
ほすぴぃは医療者完全監修☆本格的に楽しく学べるのに、なんと無料!
ここではSAH(意識障害)の患者さん、よぐらさんの入院前看護を少し覗き見してみましょう。
こんにちは!
わたしの名前は「こなす」、ほすぴぃで看護師さんに寄りそうプリセプターのような妖精のような存在。
これからよろしくね!
まず、基本的なことを確認しよう。
看護過程で大切な「SOAP」。何か分かる?

【S】主観的情報。患者さんの話など。
【O】客観的情報。観察・検査など。
【A】アセスメント。分析・評価。
【P】看護計画。

それではこの患者さんの入院前の様子を見ていこう!

SAH(意識障害)の患者さん「よぐらさん(67歳)」

…。
通行人「おじいさん、大丈夫ですか?おじいさん!」
駅前で倒れているところを通行人が発見。
救急搬送される。
救急車にて救急外来に到着。
救急外来より病棟へ入院する。
輸液点滴開始。
全身の皮膚、着衣は汚れており体臭も強い。
髪の毛、髭も長く、手入れされていない。
痩せている。
駅周辺で暮らすホームレスと推測される。
衣服や口周りに吐物の付着あり。
呼びかけに反応なし、痛み刺激で顔をしかめる。
所持品から名前「よぐら」が判明。
体温:36.9度
脈拍:82回/min
血圧:164/81mmHg
呼吸:17回/min
SpO2:97%
🍸 解いてみよう!
意識レベルの観察をしよう!観察について適切でないものはどれ?

①瞳孔のサイズ、左右差、位置など眼の症状を観察する

②傾眠状態である場合、必ず失禁がみられる

③意識障害の原因を把握するためバイタルサインをみる

④ペンライトで対光反射を観察する


解説するね。
[1](×)脳の浮腫などで動眼神経が圧迫されると、散瞳や瞳孔径の左右差が生じるよ。また脳の出血部位に応じて眼の位置が変化するんだ。
[2](○)傾眠とは、刺激すれば覚醒するけど、刺激をやめると眠ってしまう状態。失禁は必発ではない。
[3](×)脳の浮腫などで脳幹部が圧迫されると、バイタルサインに異常が出現するよ。
[4](×) [1]の解説でも言ったけど、脳幹が障害されている生命に危険がある状態か把握するために、眼球の動きをしっかりみよう!
JCS:Ⅲ-200
瞳孔:右2.0mm左2.0mm、眼位正常、対光反射(+)
頭部CT実施。
脳底部にヒトデ型(ペンタゴン)の高吸収域があり。
クモ膜下出血と診断される。
クモ膜下出血、芸能人の罹患で度々ニュースにもなる有名な疾患。
脳の表面を覆っている膜の一つ「クモ膜」の下に出血がある状態を言うよ。脳動脈瘤の破裂によって出血が起こることが多いんだ。
🍸 解いてみよう!
頭蓋骨の下で脳の表面を覆う膜は3つ。
この中で一番内側にある膜はどれ?

①クモ膜

②硬膜

③軟膜


解説するね。
[3](○)外側から硬膜→くも膜→軟膜の順に覆っている。
🍸 解いてみよう!
もう1問!
クモ膜下の説明で誤っているのはどれ?

①クモ膜下には脳の栄養血管である太い動脈がある

②脳脊髄液が循環し、脳を保護している

③血管の一部は、脳の内部へ栄養を送っている

④クモ膜下出血を起こしても血液は脳脊髄液と混ざらない


解説するね。
[1][2][3](×)正しい説明。
[4](○)血管が切れてクモ膜下出血を起こすと、脳脊髄液に血液が混ざる。
脳の出血、クモ膜下出血のほかに何があるかな?
「脳内出血」があるよ。
脳内出血はクモ膜下出血とは異なる病気。
脳の内部へ血液を流す細い血管が切れることで、脳の中で出血してしまうんだ。
この事例では意識障害への対応、意識レベルの変化の確認を中心に学習していこう!
クモ膜下出血の看護に特化して学習できるのは「朱音さん」の事例。来たら受け入れてみてね。

入院前の情報確認は以上だよ!
入院してからの看護は「ほすぴぃ」で。
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②患者さんを受け入れてね。
③続きの看護をしてみてね!

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  38. 認知症(アルツハイマー病)
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