「SAH（意識障害）」の看護事例を見てみよう

こんにちは！ わたしの名前は「こなす」、ほすぴぃで看護師さんに寄りそうプリセプターのような妖精のような存在。 これからよろしくね！ まず、基本的なことを確認しよう。 看護過程で大切な「SOAP」。何か分かる？ 【S】主観的情報。患者さんの話など。 【O】客観的情報。観察・検査など。 【A】アセスメント。分析・評価。 【P】看護計画。 それではこの患者さんの入院前の様子を見ていこう！

SAH（意識障害）の患者さん「よぐらさん(67歳)」

	…。
	通行人「おじいさん、大丈夫ですか？おじいさん！」
	駅前で倒れているところを通行人が発見。 救急搬送される。
	救急車にて救急外来に到着。 救急外来より病棟へ入院する。 輸液点滴開始。
	全身の皮膚、着衣は汚れており体臭も強い。 髪の毛、髭も長く、手入れされていない。 痩せている。 駅周辺で暮らすホームレスと推測される。
	衣服や口周りに吐物の付着あり。 呼びかけに反応なし、痛み刺激で顔をしかめる。 所持品から名前「よぐら」が判明。
	体温：36.9度 脈拍：82回/min 血圧：164/81mmHg 呼吸：17回/min SpO2：97％

🍸 解いてみよう！
意識レベルの観察をしよう！観察について適切でないものはどれ？

①瞳孔のサイズ、左右差、位置など眼の症状を観察する

②傾眠状態である場合、必ず失禁がみられる

③意識障害の原因を把握するためバイタルサインをみる

④ペンライトで対光反射を観察する

	解説するね。 [1](×)脳の浮腫などで動眼神経が圧迫されると、散瞳や瞳孔径の左右差が生じるよ。また脳の出血部位に応じて眼の位置が変化するんだ。 [2](○)傾眠とは、刺激すれば覚醒するけど、刺激をやめると眠ってしまう状態。失禁は必発ではない。 [3](×)脳の浮腫などで脳幹部が圧迫されると、バイタルサインに異常が出現するよ。 [4](×) [1]の解説でも言ったけど、脳幹が障害されている生命に危険がある状態か把握するために、眼球の動きをしっかりみよう！
	JCS：Ⅲ-200 瞳孔：右2.0mm左2.0mm、眼位正常、対光反射(＋)
	頭部CT実施。 脳底部にヒトデ型(ペンタゴン)の高吸収域があり。 クモ膜下出血と診断される。
	クモ膜下出血、芸能人の罹患で度々ニュースにもなる有名な疾患。 脳の表面を覆っている膜の一つ「クモ膜」の下に出血がある状態を言うよ。脳動脈瘤の破裂によって出血が起こることが多いんだ。

🍸 解いてみよう！
頭蓋骨の下で脳の表面を覆う膜は3つ。
この中で一番内側にある膜はどれ？

①クモ膜

②硬膜

③軟膜

解説するね。 [3](○)外側から硬膜→くも膜→軟膜の順に覆っている。

🍸 解いてみよう！
もう1問！
クモ膜下の説明で誤っているのはどれ？

①クモ膜下には脳の栄養血管である太い動脈がある

②脳脊髄液が循環し、脳を保護している

③血管の一部は、脳の内部へ栄養を送っている

④クモ膜下出血を起こしても血液は脳脊髄液と混ざらない

	解説するね。 [1][2][3](×)正しい説明。 [4](○)血管が切れてクモ膜下出血を起こすと、脳脊髄液に血液が混ざる。
	脳の出血、クモ膜下出血のほかに何があるかな？
	「脳内出血」があるよ。 脳内出血はクモ膜下出血とは異なる病気。 脳の内部へ血液を流す細い血管が切れることで、脳の中で出血してしまうんだ。
	この事例では意識障害への対応、意識レベルの変化の確認を中心に学習していこう！ クモ膜下出血の看護に特化して学習できるのは「朱音さん」の事例。来たら受け入れてみてね。

入院前の情報確認は以上だよ！ 入院してからの看護は「ほすぴぃ」で。 ①アプリストアで「ほすぴぃ」をインストール。 ②患者さんを受け入れてね。 ③続きの看護をしてみてね！

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36. 脳梗塞(せん妄)
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38. 認知症(アルツハイマー病)
39. クモ膜下出血(意識障害)

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