まなび

ほすぴぃの臨床看護事例を覗き見

「熱中症」の看護事例を見てみよう

2018/5/18

臨床看護シミュレーションアプリの「ほすぴぃ」では、様々な疾患を持つ患者さんの臨床看護を体験できます。
ほすぴぃは医療者完全監修☆本格的に楽しく学べるのに、なんと無料!
ここでは熱中症の患者さん、志真さんの入院前看護を少し覗き見してみましょう。
こんにちは!
わたしの名前は「こなす」、ほすぴぃで看護師さんに寄りそうプリセプターのような妖精のような存在。
これからよろしくね!
まず、基本的なことを確認しよう。
看護過程で大切な「SOAP」。何か分かる?

【S】主観的情報。患者さんの話など。
【O】客観的情報。観察・検査など。
【A】アセスメント。分析・評価。
【P】看護計画。

それではこの患者さんの入院前の様子を見ていこう!

熱中症の患者さん「志真さん(79歳)」

…。
■5年前
妻が他界し独居。
引きこもりがちになった。
■2年前
下肢を骨折。
さらに引きこもりが悪化。
完治したあとも続いた。
介護区分は要支援1。
ケアマネージャーや民生委員が時々訪問。
長男の妻が週2回程度訪問。
安否確認も兼ねて、食事は配食サービスを利用。
本日朝分の配食サービス業者が訪問。
インターホンに応じず。
家族に連絡し、合鍵で部屋の中を確認。
居間に倒れているところを発見。
救急要請。
熱中症の疑い。
意識レベル低い(CS:Ⅰ‐3)。
けいれんあり。
搬送中に冷却開始。
救急外来にて採血、膀胱留置カテーテル挿入、心電図モニター装着。
補液開始。
医師にて熱中症レベルⅡの診断あり。
熱中症のレベルに応じて治療や看護が変わってくる。
日本救急医学会は2015年に発行した「熱中症診療ガイドライン2015」の中で、熱中症の重症度別診断、診療方針を発表したよ。

熱中症は、暑い環境にいるときやいたあとの症状・重症度に応じて3段階に分類される。

■Ⅰ度
めまい・立ちくらみ、大量の発汗、筋肉痛。
水分を補給し、涼しい場所で安静にする。
■Ⅱ度
頭痛、嘔吐、倦怠感・虚脱感。
速やかに医療機関へ行く。
■Ⅲ度
意識障害、けいれん、高体温。
速やかに医療機関へ行く。

重症熱中症の予後。冷却完了までの時間によって決まるって知ってた?

中枢神経系は異常高体温による損傷を受けやすい
だから、冷却までの時間が予後を左右するんだ。少しでも早く冷却を開始しよう!
治療で重要なのは迅速な冷却臓器不全のサポートだよ。

バイタルサイン測定。
深部体温測定(直腸温)実施。
体温:38.5度
直腸温:40.1度
脈拍:112回/min
血圧:82/40mmHg
呼吸:21回/min
SpO2:99%
WBC:9500/μL
RBC:4.2×10000/μL
Hb:15g/dL
TP:6.5g/dL
ALB:3.8mg/dL
Na:120mEq/L
カリウム:3.8mEq/L
Cl:180mEq/L
CRP:0.8mg/dL
BUN:21.5mg/dL
CRE:2.5mg/dL
肝機能問題なし。
血小板、PT問題なし。

電解質異常がみられる。
脱水の場合は血液が濃縮され、Hb・TP・ALBの上昇がみられるが、検査データでは正常値の範囲内。普段は低栄養などにより値が低下しており、脱水により上昇し正常値となっている可能性がある。
また、脱水による腎機能の低下によりBUN、Creが上昇している。
肝機能や血小板の値の上昇はみられないため、DICや臓器不全は起こしていないと考えられる。

正常値だからと言って見逃さないように注意が必要だよ。
尿検査実施(採取量少ない)。
尿比重 (1.050)
尿ケトン体 (1+)
尿糖 (-)
尿蛋白質 (1+)

尿量が少なく、尿比重が高い。尿中にケトン体がみられるため脱水症と考えられる。

脱水って…単なる水分不足?
脱水は「体液」が失われた状態。勘違いされやすいけど、水分だけではなく電解質も不足した状態だよ。
電解質ってなんだろう?

電解質(イオン)は体液に含まれていて、細胞の浸透圧の調節筋肉細胞や神経細胞の働きに関わっているんだ。

■ナトリウム
■クロール
■カリウム
■カルシウム
■マグネシウム
…etc

ここまでの話を踏まえて、脱水の種類についても確認しておこう。

脱水は細胞外液の電解質や病態によって3種類に分類される。

高張性脱水
ナトリウムより水分が失われている状態。
細胞内液が減少し、口渇を訴える。
主に5%ブドウ糖溶液の点滴治療がおこなわれる。
等張性脱水
ナトリウムと水分が共に失われている状態。
循環血液量が減少する。
酢酸リンゲルや生理食塩液など細胞外液の輸液がおこなわれる。
低張性脱水
水分よりナトリウムが失われている状態。
細胞外液・循環血液量が減少する。
酢酸リンゲルや生理食塩液など細胞外液の輸液がおこなわれる。


高齢者は脱水が起こりやすいよ。志真さんも79歳で高齢だね。以下のような理由があるんだ。

■のどが渇いても気づかない
■水分摂取が面倒になる
■暑さを感じにくい
■内臓の働きが低下
■体内の水分量が減少
■病気や薬(降圧薬など)の影響
■排尿障害がある
…etc

脱水についてもっと詳しく知りたい人は本などで調べてみてね!
志真さんは「体液のバランスを保つ恒常性の維持機能が低下している」と考えられる。そんなときに急激に点滴するとどうなるかな?
体液のバランスがさらに崩れて、浮腫や肺水腫、心不全にもなりかねない。
脱水は2~3日かけてゆっくり補正していくよ。
今回の看護では熱中症の治療と、低栄養にも注意して看護を進めていこう。
栄養管理は栄養士に任せとけばいい、のかな?

栄養管理をするのは栄養士だけじゃない。
医師の指示を受けて、それぞれの医療スタッフが専門性を生かして、チームで管理することが不可欠!
ベッドサイドでケアを担う看護師の役割もとても重要。
栄養改善のために、患者さんの入院前・入院直後からの病状経過日常の会話などから、さまざまな指標を用いて栄養スクリーニングをしていく必要があるよ。

🍸 解いてみよう!
国試問題に挑戦!
野球チームに所属し毎週日曜日に試合や練習をしている55歳の男性。その日は気温32℃、湿度86%。試合途中に急激な下肢の痛みが出現し倒れこんだ。その試合を偶然観戦していた看護師が状態を観察。
ジャパン・コーマ・スケール(JCS)I-1。
呼吸数30/分。
脈拍120/分、整。
身体は熱く、多量の発汗がみられた。
対応として優先順位が高いのはどれ?

①既往歴を尋ねる

②下肢をマッサージする

③スポーツドリンクを飲ませる

④同様の症状があるほかの選手を把握する


解説するね。
[1](×)熱中症の疑いが強いので、まずその対策が先だね。
[2](×)下肢の痛みは、電解質の不足による痙攣が原因と考えられる。水分と電解質を補給することで解決できるよ。
[3](○)水分と電解質が大量に失われた症状。スポーツドリンクを飲ませるのが良いね。
[4](×)優先順位は低い。
🍸 解いてみよう!
続きの問題。
救急外来の看護師の対応として適切なのはどれ?2つ選んでね。

①下肢を挙上させる

②ばち状指の有無を確認する

③静脈路の確保の準備をする

④頸部の両側を氷嚢で冷やす

⑤回復傾向にあることを患者に伝える


解説するね。
[1](×)下肢の挙上は出血性ショック時の対応。
[2](×)ばち状指は、慢性的な低酸素状態にある疾患(慢性閉塞性肺疾患、ファロー四徴症など)で出現する。
[3](○)脱水によって、頻脈と血圧低下、意識障害が起こっていると考えられる。静脈路の確保が必要!
[4](○)体温を急速に下げる必要がある。太い動脈の冷却をおこなうよ。
[5](×)意識障害があり、脱水に対する治療を開始したばかり。まだ回復傾向にあるとは言えないね。

入院前の情報確認は以上だよ!
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②患者さんを受け入れてね。
③続きの看護をしてみてね!

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