看護記録はSOAPや経時記録など病院や病棟によっても記録方法は様々。
働き方改革や電子カルテ導入により少しずつ記録の簡素化が進んでいるとは言え、毎日変化する患者さんの状態は的確に記録していかなければならない。
さらに、記録の進み具合が残業時間を左右することも多く、多忙な業務の中でいつ、どんな記録を書くかはかなり重要な課題！
みんなはどうやって看護記録をスムーズに書いているの？
看護記録をスムーズに書くために
ナース専科調べ（2022年3月15日/有効回答数：312）
6割超えの多くの看護師が看護記録に時間がかかると回答。
医療用語を選択したり、誰にでも分かる内容にしなければと思うと、いろいろ考えて時間がかかるのは当然かも。
それでも、みんな自己流の工夫をしたり、記録を上手く書くための自己研鑽など忙しい中でも努力しているみたいだから、是非参考にしてみてほしい！
記録に時間がかかる…
「看護記録が難しい」と思う点
書きたいことは頭にあるが、それを医療用語を使って簡潔にまとめるのが難しい。
必要な情報の取捨選択が難しい
語彙力がなくてどう書いたらいいかわからない
誰が見ても分かりやすい文章って難しい…
他の職種の人が読んでもわかりやすい記録、患者の訴えが誤解されないような記録を意識すると、悩んでしまうことがある。
どう書けば他のスタッフにわかりやすく理解してもらえるか考える為、時間がかかる
次のスタッフが、訴えを理解しているか心配になる。
とにかく自信がない…
その症状などに対してどういう記載が必要か自信がなくて時間がかかる
書きすぎないのが正解なのか、細かい情報も漏れなく書くのが正解なのか悩んで遅くなる
観察項目が抜けていないか心配
正解がわからない
記録だけに集中するのは難しい
記録中にナースコールが鳴ったり、割り込み業務があったりして、スムーズに書けない。
後輩やプリセプティを指導しながらなので、時間がかかる。
動かない人の手伝いをするため、考える時間が少なく変になる
ケアが多すぎて記録しながらラウンドできない
後回しはやはり時間がかかる
検温はタイムリーに記録できるが、看護記録は書く暇がなく、勤務交代後になりがち。
温度板や処置、観察項目など、全て旧式の手書きで、ラウンド終了してからまとめて全て記入するので時間がかかる。
訪問が続いていると、まとめて書くので情報収集し整理して記録するのが大変
記録は難しいけど努力してます！
書くときに看護計画を見ながら記載していくとポイントがわかるので時間短縮が図れる
上手い人の記録を見て、パターン化させる
バイタルは即入力。看護記録にはSのみ入力したり、定型文にあらかじめ、登録した文書を入力して、一旦記録しておく。その後全員まわってしまった後にゆっくりとした時間に細かな入力を終えるようにしている。
情報収集時に、当日聞きポイントを整理しておく
言葉選びに時間がかかるので毎日日記をつけて書く練習をしています。
ストップウォッチを使用し、１人あたり10分で終われるようにしている
スムーズに記録できる！
スムーズな記録のための工夫
書くときには集中していっきに書くようにしている
漏れないように順番を決めている
隙間時間に記録できるように、廊下で記録
メモはいつの時代も重宝するもの
自分で気になった事はすぐメモをして、忘れないようにしている
要点をメモに、記入しておいてまとめながら入力する
なるべくラウンドしながら記録するが多重業務の時はメモに残して記録する
いつ書くか？今でしょ！！
後回しにしない。その場で書く。
出来るだけ早いうちに（記憶がリアルなうちに）記録をするようにしている。
なるべく観察したら即記録するようにしている。
訪問中に書けることは記入。
ある程度表現も決めている
自分なりの順番や表現をある程度決めている
記録の項目はある程度自分の中でテンプレ化しているので、割とスムーズに書ける
自分の中で定型文を決めておく。
記録に書く内容も重要
フォーカスしたい内容に特化する
その人にとって問題な事から書き始めて状態変化がわかる様に記入している。
難しく考えずに、出来るだけ事実を記載する。
記録を書くのも経験が物言う
今の病棟が長いので慣れです
何度も書いてきているので慣れがある
記録のためのケア中のポイント
何気ない会話のようでしっかりアセスメントをする
バイタル時に記録を意識しながら会話するから
イラスト・まえかわしお
