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滴下ミスで急速投与。バイタルに異常はないけど…

2018年9月14日

4月入職の新人看護師です。夜勤を独り立ちして2ヵ月が経ちます。

メインのキープの点滴の更新は夜勤者が朝の検温時に行うのですが、本日滴下ミスでパレプラス1000mlを6時から22時までキープなのに9時前に終了してしまいました。
CVの患者さんで、落ちが悪く、クレンメ少し緩めて様子を見ていてそのまま締め忘れたこと、食事介助が多くラウンドを怠ったことが原因です。
発見後のバイタルはKT36℃台、BP110台、P80台、SPO2 97%(O2 1L) レベル普段と変化なし
主治医に報告し、22時からのフィジオをまわしてとの指示をもらいました。

患者さんの状態が気になったので今日の受け持ちに様子を聞いたのですが、バイタル異常なく本人もいつもと変わらなかったとのことでした。

急速投与行うことでのリスクを調べれば調べるほど、患者さんが死んでしまうのではないかと怖いです。初めてのインシデントで患者さんへの影響が大きいものでどうしたらいいのかわからないです、、、

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滴下ミスで急速投与…

■滴下ミス、経験ありますか?

ありますよ。発見したときは、自分が真っ青です。ベースが具合の悪すぎる人は命取りとなるかもしれないですね。

滴下ミスは経験あります。気付いた時はホントに血の気が引く思いと、しばらくは点滴扱うのが怖かったのを覚えています。

残念ながら私も経験あります。多くのスタッフは経験あるのではないか、と思いますよ。こっちが心不全起こすんじゃないかってくらいに血の気が引きますよね。

私も先日の日勤中、思い込みで同じような流量ミスしました…。

[次ページ]滴下ミス、よくある原因は…?

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