編集部セレクション

ラウンジ☆セレクト

滴下ミスで急速投与。バイタルに異常はないけど…

2019/9/15

「ラウンジ☆セレクト」は「ラウンジ」で盛り上がった話題と、そこに寄せられたみなさんのご意見を紹介しています。

 今回のお悩み 
4月入職の新人看護師です。夜勤を独り立ちして2ヵ月が経ちます。

メインのキープの点滴の更新は夜勤者が朝の検温時に行うのですが、本日滴下ミスでパレプラス1000mlを6時から22時までキープなのに9時前に終了してしまいました。
CVの患者さんで、落ちが悪く、クレンメ少し緩めて様子を見ていてそのまま締め忘れたこと、食事介助が多くラウンドを怠ったことが原因です。
発見後のバイタルはKT36℃台、BP110台、P80台、SPO2 97%(O2 1L) レベル普段と変化なし
主治医に報告し、22時からのフィジオをまわしてとの指示をもらいました。

患者さんの状態が気になったので今日の受け持ちに様子を聞いたのですが、バイタル異常なく本人もいつもと変わらなかったとのことでした。

急速投与行うことでのリスクを調べれば調べるほど、患者さんが死んでしまうのではないかと怖いです。初めてのインシデントで患者さんへの影響が大きいものでどうしたらいいのかわからないです、、、

 

滴下ミスで急速投与…

■滴下ミス、経験ありますか?

ありますよ。発見したときは、自分が真っ青です。ベースが具合の悪すぎる人は命取りとなるかもしれないですね。

滴下ミスは経験あります。気付いた時はホントに血の気が引く思いと、しばらくは点滴扱うのが怖かったのを覚えています。

残念ながら私も経験あります。多くのスタッフは経験あるのではないか、と思いますよ。こっちが心不全起こすんじゃないかってくらいに血の気が引きますよね。

私も先日の日勤中、思い込みで同じような流量ミスしました…。

■滴下ミス、よくある原因は…?

こちらがわの指示確認ミスだったり。何度も合わせ直しても、患者さんが勝手にクレンメをいじったり、体動や腕に力を入れてしまったり。更新が二時間くらい遅れたこともあります。

CVは、首の向きでもかわることもありますよね。

私の病棟は、ケモ以外輸液ポンプは使えませんでした。同じように早く終わりすぎるというインシデントもありました。やはり、滴下が悪かったりする場合です。

末梢ルートで膝関節に入れてました。更新した際に、滴下不良でしたがその後のオムツ交換などで体位が変わり、三時間で落ちてしまいました。
あとで、滴下をみましたが結構膝関節のこう縮が無いため、可動によってかなり滴下が変わっていた事に気づきました。観察不足といえばそうなんですけどね。

確認不足っていう要因が一番多かったように記憶しています。 見に行けば良かったじゃん、とは言いますが見に行くのを忘れてしまう要因があるのだと思います。

■ポンプ利用した方が良い?

個人的には輸液ポンプ使用が望ましい気がします。16時間キープを自然滴下なんて、私もちょっと自信ないですし。外的要因で滴下速度は容易に変わりますからね。

普通の静注ならともかくも、CV24hkeepは、やっぱりポンプでしょうと思います。首の角度で簡単に速度変わる人もいるし、長期留置でつまりやすい人もいるし、自抜のリスクだってある。それを24時間人の目のみで防ぎなさいってーのも、医療安全委員会機能してるのかよ?と、僕ならカミツクw

CVで落ちが悪いならポンプ管理したいなぁ。 そういう環境にないならしょうがないけど、使える環境なら使うべきだと思う。振り返るなら自分の不注意だけじゃなく環境や設備など他の要因からも検討しないと。

■自然滴下時、気を付けなければいけないことは?

夜は患者の寝相によっても滴下が変わりやすく、ラウンドで必ず確認することが大事です。滴下不良があるなら尚更。

流量計算を確実に行い、その場を離れる時に再度確認するようにしてます。

病棟の決め事として、体交やオムツ交換など、処置の時には最後に滴下を確認するようにしています。 速度の調整したら15~30分ぐらいで確認することになっています。

必ず滴下を合わせ、確認してからでないと、その場を離れない。が、鉄則。

自然落下であわせるのが苦手な方は、今一度時計の秒針を見て合わせてみるとよいかと思います。

■ミスはいけないことだけど…

慣れてきたら、気が緩む、チェックに甘くなる、漫然とした気持ちで業務に当たることは誰しもあります。このインシデントを機に心を入れ換えて、仕事をしてくださいね。

例え忙しい中でもミスをしたことは良くないことですが、そのあとに患者さんのことを気にして、他のナースに様子を聞いてみたり、ミスが最悪のことになったら… と色々考え、調べたことは素晴らしいと思います。

起こした事故を後悔するのではなく、それを糧にしてどうやったら同じ事故が起きなくなるのか を先輩や師長を巻き込んで考えてみて欲しいなぁ、と思った事例ですね。

どうすれば締め忘れず、ラウンドを怠らないようになるのか、「気をつける」ではなく具体的に行動を変えたほうがいいと思います。

もしかしたら…と思うことは事前に対策が必要です。 次に活かす、起こってしまったことにそれで良いのかもしれませんが、最初から気をつけるべきことはキチンとしましょう。

関連トピック:「 滴下ミスのインシデント
イラスト・ツヤコ

ラウンジ☆セレクトの新着

編集部セレクションの新着

関連するキーワード

検索