記録はすべて「他人のコピペ」ありえない行動のナースが…:看護マンガ・ライフ＆キャリア記事｜読み物

「ラウンジ☆セレクト」は「ラウンジ」で盛り上がった話題と、そこに寄せられたみなさんのご意見を紹介しています。

今回のトピック
私の職場は何年か前から電子カルテなんですが、この前新人スタッフが先輩の記録と全く同じ記録(大文字、小文字、句読点も)だったので読み返して見たらいくつもありました。
痛みに対して座薬を使用したとか、リハビリをしたとか、吸引でどういう性状の痰が出たとかです。

話を聞いたら『同じ訴えで同じ処置をするのだから時間短縮になると思った』と全く悪びれた様子はなく、『じゃあ､もうしません』と。
更に他の先輩スタッフに『何が悪いのか分かりません。』と言ってたらしく…。
時間短縮とかそう言う問題なんでしょうか？倫理的におかしいと思うのですが。

皆様のご意見お聞かせください。

電子カルテのコピー＆ペーストはアリ？

■コピペ、問題あり？

何の記録かにもよると思いますが、別にコピペするのが悪いとは思いません。私もいくつか貼り付けやすいように、フローシートのような感じで文章をワードで保存してあります。

コピペに関しては問題ないと思います。記録を無駄に考え込んで時間をかけるくらいなら、患者のベッドサイドの時間を増やしてほしいと考えています。

以前勤めた総合病院で、同じ問題が病棟内で提起されたことがありました。結論は主さんの考えるように、同じ患者さんであれ、看る人が違えば感じ方は違うはず。一字一句同じなのはおかしい、となりました。

■コピペの賛否

コピペは倫理観として、おかしいと思う。
だけど、痰→透明、白濁、白、黄白色、黄色、黄緑、茶、粘着性有り、無しとか、
腹部痛→右下腹部、左下腹部、下腹部中央、側腹部、上腹部、胃、胃周辺、きろく部、
などの性状や部位は、どのナースやドクターが見立てても同じ、という所に関してであれば、決まってるワードを作って、そこから選択できるようにしてもいいんじゃないかと思っています。

開示しなければならなくなった場合、全く同じ記録(コピペ)では、きちんと観察してないないと判断される場合があります。同じような状況であったとしても、全く同じ状況ということはあり得ないと思います。そして、違法だからダメ、違法じゃないからいいと言うわけではないと思います。

コピペが良いことか悪いことか　ではなくて、“きちんと観察した上で”の記録かどうかが論点ですかね。時間短縮という合理的な手段だからと安易にコピペしたのか、「自分が観察したのと同じ(^^)」と単にそう思ったのか…
私は単語登録を多数してます。通常の入力で打ち間違い(打ちづらい)が多い単語や、文とか。

■そもそも記録って…？

カルテ記録は、記録する本人が責任を持つものだから、コピペされた記録はオリジナルの看護師が責任を持って記録したものなの。その、記録を丸々コピペするって事は、あなたは看護師としての責任を放棄していると言えるわね。
もし患者さんの状態が同じでも、自分の記録をして、その記録にちゃんと責任を持ちなさい。
これ↑だいぶ前に、丸々コピペして記録していた看護師に、病棟師長が注意していた時の言葉です。

「時間短縮とか、文章を考え込んで、無駄に時間をかけない為」と理由をあげる方がいますが、そういう事が理由なら、時間をかけなくてもわかりやすい文章をかける能力をつける訓練をすべきだと思います。
記録って、考える時間こそが重要な事なんだろうと思うからです。自分自身でしっかり考えて行動できる能力がつけば、記録はそんなに時間のかかるものではないと思います。

自分の入院カルテは全部開示してきてもらっているのですけど、それを読んでいると「前の人のを写したな。」というのが判るものが有りました。
オペ後で、右足背動脈は物理的に触ることが不可能だったのに、ある勤務帯の記録からしばらくずっと「両足A触知Ok」になっていました。一発で、このナースたちは私の観察してない…とわかりました。よく看てくれている印象があったナースの記録では、正しく「左足背A触知Ok」と。