みなさんの職場では、看護記録に何を使っていますか？SOAPやフォーカスチャーティングのほかに、経時記録を採用しているところもあるようです。教えていただきました。
集計期間:2017-07-11～07-16
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看護記録の書き方は？
SOAP、という方が多かったようです。それでは、みなさんのコメントを見てみましょう。
SOAPです
ずっと使ってるので安心
ずっとSOAPだと思います。
ずっとSOAPで書いてます。クリニックに移ってからはほとんど記録ありませんが、基本はSOAPです。
学生時代に習ったのがSOAPなので、安心して書けるから
併用してます
クリニカルパスシートを使うこともあるけど、S.O.A.Pが多いですね〜(´ー｀〜)
SOAPで賄えない事項に関しては、フォーカスチャーティングで記載します。
フォーカスも書きます。フォーカスはアセスメントが書きづらいので次にどうしてほしいかが伝わりにくいと感じています
記録が多い・・・
記録は山のように多い。看護必要度入力したら、それを詳細にSOAPで記録。秘書が欲しいくらい記録地獄。患者と接することなく、記録さえできてれば素晴らしいと評価される。厚労省が変な基準作るから、看護の現場がおかしくなっている。
アセスメントも
SOAPですが、アセスメントがなかなかできません。
他の人のアセスメントを読んで、勉強します。
→続いてその他のみなさんのコメントを見てみましょう基本的にＳＯＡＰ。１日１回(ほとんど日勤)はアセスメント＆計画の妥当性の再評価をする感じ。夜勤は状態が安定していれば経時的記録のみで良いため、ＳＯＡＰを残すとしたら何かしらのインシデント発生・急変・計画の修正＆立案をしたときくらい。
